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情况简介

被保险人男，37岁，拟投保长青树重大疾病保险，保额40万，告知：1、乙肝小三阳，但肝功能都正常，于年1月6号做了B超、乙肝五项和肝功能检查；2、客户有肝囊肿、以及胆囊息肉，3、年因胃炎住院挂点滴，年11月24日至11月30日住院治疗，诊断为十二指肠球部溃疡伴出血、糜烂性胃炎、幽门螺杆菌感染、肝囊肿、胆囊息肉。附住院记录；4、年1月体检报告CT报告，肺部有微小结节灶。右上肺前段小结节灶，直径约4mm，较前片（.11.21）相仿，目前无不适，医生表示无需治疗，定期随访即可，附CT报告。年体检血脂偏高，总胆固醇6.18mmol/L，低密度脂蛋白3.72mmol/L，乙肝表面抗原、核心抗体阳性。

我们的问题是：

1、什么是肺部小结节？

2、肺部小结节有哪些分类？

3、如何通过CT判断肺结节的良恶性？

4、能够确诊肺结节良恶性的方法有哪些？

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核保分析

1、肺部小结节的定义

肺部小结节又肺部小结节指影像检查（X光或者CT）中发现的直径小于或等于3cm的类圆形病灶。

2、肺部小结节的分类：

肺小结节内部的密度不同，可以分为纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和纯实性结节。在这三类结节中，恶性病变分别占18%、63%、7%。　磨玻璃结节可以为普通炎症、真菌感染、腺瘤样不典型增生、原位腺癌、微浸润癌、浸润性癌；部分实性磨玻璃结节（又称混合磨玻璃结节）癌变的机会高，必须引起重视，特别是实性成分大于50%的结节，是肺癌的可能性极大。不过，纯实性结节虽然恶性概率小，但恶性程度高、进展快，在随访及治疗上也要提高警惕。

3、如何通过CT判断肺结节的良恶性？

胸部CT能够帮助确认结节的特征，包括结节的大小、边缘、轮廓、内部特性、增长速率以及随着时间的推移，结节的实性成分是否有改变。

孤立性肺结节的直径大小对良恶性诊断有重要的参考价值

（1）直径＜5毫米，结节的恶性程度小于1%。

（2）直径在5~10毫米，恶性率为6%~28%。

（3）直径＞2厘米，恶性率为64%~82%。

随着结节的直径增大，它的恶性可能性就越来越高。

肺结节边缘的形态预示了它的良恶性

（1）边缘光滑锐利：结节有很大的可能是良性的。

（2）毛刺征：毛刺是结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的线条。结节边缘的毛刺越多，是癌的可能性就越大。

（3）分叶征：分叶征是指结节的轮廓不是纯粹的圆形或卵圆形，表面凹凸不平。它往往预示结节可能是恶性的，分叶征在肺癌中的发生率为70%~%。

（4）胸膜凹陷征：胸膜凹陷征是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形阴影，它是肺癌的典型表现之一。

（5）空泡征：空泡征顾名思义是肿物内部大小不等的小的空泡，它是恶性肿瘤的典型CT表现。

（6）血管集束征：肺癌的征象之一，表现为一支或数支肺小血管牵拉向病灶移位，在病灶处中断或贯穿，有血管集束征代表结节是癌的可能性比较大。

结节空洞也能提示肺结节的良恶性

最重要的因素是空洞壁的厚度，如果壁光滑且厚度小于5毫米考虑良性可能性大，如果是不规则厚壁（﹥15毫米）通常是恶性的。

肺结节的生长速度也能提示肺小结节的良恶性

（1）体积稳定超过2年的孤立性肺结节为良性；

（2）恶性结节的倍增时间大概是1～18个月；

（3）倍增时间小于1个月的结节往往提示感染性病变、梗死、淋巴瘤或者快速生长的转移瘤。

CT提示“钙化点”，多数是良性病变

中心钙化的结节一般是结核，错构瘤钙化呈爆米花样改变。同心圆形、包壳样或爆米花样钙斑等多见于良性肿瘤。

结节亚实性成分的增加提示恶性肿瘤

肺部结节实性成分增加，提示恶性的可能性增大。

4、能够确诊肺结节良恶性的方法有哪些？

常见的辅助检查包括：

（1）肺穿刺检查CT引导下经皮肺穿刺活检是临床上肺结节和肺肿块确诊良恶性的重要方法。对明确肺结节的性质断定有非同寻常的诊断价值。

（2）电磁导航系统CT引导下经皮穿刺肺活检术在电磁导航系统下能准确地定位穿刺点、减少穿刺次数，缩短穿刺时间，减低CT辐射剂量。从而能精确定位病灶，获得病理，但该新技术尚无广泛开展。

（3）纤维支气管镜可以最直观地了解病人气道状况，并对发现的病情给以活检、穿刺活检等，对于发现肺部阴影为获得病理诊断。

（4）超声支气管镜(EUBS)检查可对直径超过1cm的肺结节或淋巴结穿刺活检，其引导下的淋巴结活检（EBUS-TBNA）为肺癌的分期提供更准确的依据。

（5）胸腔镜检查既能作为检查手段，又是治疗手段，诊断的准确性几乎达％。患者不仅得到明确的病理诊断，还可以通过胸腔镜切除结节。

（6）活检肺结节最终确诊以病理学检查为金标准，即取肺结节活检。

事都能顺顺利利

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核保处理

核保评点主要是通过判断结节良恶性质进行，如果判断为良性病变，则可正常承保；如果考虑良性的概率很大，但无法排除恶性可能，则可除外肺部恶性肿瘤进行承保；如果判断恶性的可能性比较高，则往往以延期、拒保处理。

本案被保人37岁，年纪较轻，非肺恶性肿瘤高发年龄，不吸烟，结节直径4mm，属于较小结节，均为良性表现，同进报告中提示，本次体检发现的结节较年无明显变化，说明结节较稳定，进一步增加良性病变的可能性，故对肺结节可不进行评点，当然如果较为谨慎的做法，也可对肺部恶性肿瘤进行责任除外进行承保。

对于胃炎，由于治疗后一般情况良好，无复发，可不评点，对于肝囊肿、胆囊息肉，因均为良性病变，不进行评点；小三阳，肝功均正常，可轻度加点；对血脂偏高，可通过心血管疾病计算器进行计算评点。总体点评为：EM50加费承保。