中医如何“望”诊和“闻”诊，如何判断中焦脾胃虚，下焦元气虚？

三焦问诊

目的：了解病机，邪气对气机的影响范围和程度

3.是否有与下焦（精、元气不足）相关的情况？

?皮肤黯淡、干燥、缺乏光彩，脱发

?肌肉消瘦，体重低于正常或最近体重下降过快

?身体虚冷，手脚常年冰冷，腿肿

?经常腰酸或者关节痛

?夜尿三次以上

?大小便频繁，大便软或泄

?精力不足，看一会儿书或电脑就觉得很累

?记忆力下降

?情绪不稳或情绪低落

?视力下降、眼底病变、眼泪过多或过少

?肚子很大

?妇科或性功能有问题，长期生殖系问题，或生育困难

?恐惧，怕黑

?自幼哮喘、尿床、早产儿，曾多次流产等

?长期泌尿系问题

?恶性肿瘤

?肝炎，肝硬化

?尿蛋白，肾脏疾病

?水肿

?糖尿病，痛风

?心脑血管疾病

?衰老、老年痴呆

?强直性脊柱炎、类风湿、红斑狼疮等免疫系统疾病

?器官衰竭

?其它重大疾病

第三步，进入了具体的病，??了解他的邪正斗争的深度，还有三焦在邪气入侵状态下的的虚实开阖，??这个部分需要详细的问病人各种不舒服的症状。

经过??前面两步之后，我们对这个人的??神色形态、虚实寒热，??包括上中下三焦的能量水平??已经比较清楚了，??这就是我们说的神机格局和气机格局。有了这个人体的基本格局之后呢，再来详细了解他的异常症状，了解邪气对气机的影响范围和程度。

??把具体的病症病史，纳入整体的格局来看，第一个目的是再澄清，??细致的了解三焦虚实邪正的情况，??第二，??更多的了解邪气和正气之间的反应状况。

我们要明确一下，??所有的症状??，不管是在表还是里，??要看成是正气和邪气的一个??互相斗争的结果。

为什么要重视前两步，看“本气”“三焦气机”的情况？因为疾病的康复是“以正气为本”。同样的病因、病症以什么样的方式、在哪个层次表现，因人而异，因正气而异，与他本来的神气格局和体质有直接的关系。

????跟下焦有关的疾病与症状，比如腿肿、长期的腰酸腰痛、大小便频繁，还有妇科感染、??慢性哮喘，甚至是肿瘤、慢性肝病、心脑血管疾病，??这些深入内脏的疾病，????都提示有可能是下焦的问题。

??这些病症，??虽然都属于下焦不足，??但在不同的部位发生，意味着邪正斗争和邪气的出口在气机的不同层次发生，像强直性脊柱炎和类风湿，在中医来看，都是下焦不足，有邪气，??但强直性脊柱炎的邪正相争层次，主要在??脊柱，属于下焦深层血分，是最里边的层次。

所以虽然都是现代医学所说的自身免疫性疾病，??但是强直性脊柱炎比类风湿??要严重，??下焦虚损更严重，所以邪气进入的也更深。类风湿一般发生在手、足、腕、踝关节上，所以层次更表浅一点。红斑狼疮，也是下焦不足，??但还兼有中焦湿热，??所以邪正交争的层次，主要是在粘膜层或者现代医学说的结缔组织层。??

老年痴呆也是下焦不足，邪气在疾病的发生发展中不占主要位置，大多属于“本气自病”，就是??整体没有能量去滋养脑部。所以在治疗上，??当从本，补下焦，用药或者针灸的方向，是阖下焦，升阳气，不同于前面有邪气的类风湿，需要降和开，助邪外出。?这是不一样的治疗方向。

??还要考虑邪气外出的通道，比如??说下焦虚的水肿，是一个相对简单的邪气，??只要补下焦、通水道，如果伴有上焦郁闭的，再微微开表就能解决。?如果是一个痛风伴随的水肿，??就会复杂一点，??要考虑血分的问题，有没有淤血加湿热。

虽然都是下焦虚，??如果邪气不同、组合不同、分布位置不同，以及个体习惯性的邪气的出口不一样，治疗的方向和细节就都不一样。比如慢性的妇科感染、鼻炎、皮肤病、痔疮、脚气等等，都是不同个体习惯性的邪气留存位置或排邪通道。??以后我们在临床中可以慢慢地深入的去观察体会。

3.2是否有与中焦（中气）不足的相关情况？

?没胃口，吃什么都消化不了，或吃了就胀

?有明显的胃痛，腹部痛

?口气重，口腔溃疡，牙龈问题

?青春痘

?慢性皮肤病

?体弱无力

?消瘦（肌肉松），肌肉不足

?肥胖（过于结实，看起来有点臃肿，或者过胖）

?高血脂或脂肪肝

?高血糖或高尿酸

?胆结石或胆囊息肉

?各种息肉

?乳腺增生及其它增生

?大便异常，便溏或便秘

3.3是否由于上焦（卫气）不足的相关症状？

?异常出汗

?反复感冒

?恶风、怕寒、经常喷嚏

?皮肤，鼻子过敏症状

?长期咳嗽

这一段表格内容是讨论中焦，中焦的判断主要和消化系统有关，??另外，脾主肌肉，如果??肌肉软弱、萎缩、有感染、慢性溃疡，体形有问题都和中焦有关系。些具体的病症，比如??乳腺增生、脂肪瘤、结石、囊肿等，??都跟中焦有关。

然后是上焦，肺主皮毛、其液在汗，这些相应的症状就不多讲了。

目的：在以上信息采集及辩证结果的基础上，再澄清、确认

人迎、寸口、腹部、胸部、四肢、其他

填写切诊部分，??这部分我们现场课的时候再讨论。

望闻问切是一个不断再澄清的过程，??望诊是第一印象，闻诊??也是第一印象，这个对“神机”的直观感受力，是我们最需要重视和训练的。

问诊部分训练的是逻辑思维和综合判断能力，刚才讲的很细，复习一下，它分成两部分：

第一：问他的??生命基本状态以评估“气机”、??饮食、睡眠、大小等。

第二：问具体的各种病症与不适，以评估“病机”。

经过望闻问三诊，我们对这个人的气机、病机治疗方向已经有非常清楚的判断，??切诊只是一个??再??确认。??

以上四个诊断步骤完成，??辩证的结果自然就呈现了，??我们列出表格帮助大家汇总思路：

整体格局判断及辩证结果、治疗方向

辩证结果

神?神有余

?神不足

?神虚衰

?邪祟

气?气有余

?气不足

?气内郁

?气外散

形?形有余

?形不足

?形肥厚

?形瘦薄

气机（本气自病，邪气为标）

?中气虚

?元气虚

?情志

病机（邪气所伤，本气不足为标）

邪气致病：

?郁热

?风寒

?积食

?积粪

?淤血

?湿浊

所在层次：

?上焦

?中焦

?下焦

?气分

?气分血分之间

?血分

?深层血分

辩证结果，按照神、气、形、气机、病机的顺序列出了需要明晰的关键点，这些关键点决定了我们用针用药的大方向和细节，以及表里先后、邪正补泻的顺序。

神的部分，首先要明确：神有余还是不足，??或是极弱，这个叫虚衰，或有惊恐等信息场问题，??古人叫邪祟。

气的部分，??虚实的判定是一切治疗的基础，气机处于内郁还是外散，决定了治疗的方向是把能量向外引出，还是向内引入，这就是开与阖的问题。

形的部分，有余与不足，既是虚实的再确认，也决定了患者是否耐针和耐药，以及药物气和味的厚薄轻重，和针具的选择、针刺手法的轻重缓急的适宜选择。

?气机的部分，我们首先要判断出：患者只是本气自病还是邪气致病。

?本气自病，是气的??虚实或者升降失调所引起的病，??邪气不是主要的致病原因。如果是邪气占了主导力量，就属于邪气致病，??需要判断??是风、寒、湿、热、瘀血等具体的邪气以及所在层次。??比如类风湿，?与风寒、湿热有关；妇科感染与湿热浊有关；强直性脊柱炎，除了风寒湿，还和瘀血有关，但我们知道以上都是下焦病。??

所以在考虑祛邪和补下焦不足的时候，??必须标本兼治，什么时候属于急则治其标，什么时候属于缓则治其本，就需要从上面介绍的形气神的基本状态，以及疾病是处于急性发作期还是慢性的缓和期来综合判断。??

关于祛邪我们还得知道邪气在什么层次，??是上焦、中焦还是下焦，??而且每个层次还分成气分和血分，??还有更深的层次（深层血分），这些层次的细分都是为后面的用针用药的细腻入微的配伍做准备的。

今天介绍的三焦和八纲还只是初学者入手的??辩证方法。掌握好了，以后学习更细的辩证方法也会很容易，比如六经辨证??。

治疗大方向

阴阳

?阴证

?阳证

重点

?本气

?邪气

?开为主，阖为辅

?阖为主，开为辅

本气

?虚

?实

?上焦

?中焦

?下焦

?气分

?气分血分之间

?血分

?深层血分

?开

?阖

辩证有了结果，??治疗就简单了，首先要明确，这个病人是虚证还是实证，这决定了我们的治疗大方向是开还是阖，补还是泻。千万不要小看这部分，很多医生常常在细节微观的用针、用药、剂量、手法上有很多考虑和经验，但大方向一错，针对性的特效药、特效穴就大打折扣，甚至有不良效果。

然后，邪、正，孰为重，以及标、本，先、后的治疗原则，本气虚为主的病体，要以“阖”为主；本气不虚，邪气为主的病，就可以针对邪气，以“开”为大方向。

本气是虚还是实，??在三焦的哪个层次，??每一焦又分成气分、血分，??所以每一焦都有开或阖的大方向需要判断。在针灸上，??如果?针阳经?就是开，??针阴经相对来说是阖；若是躯干和四肢来比较，取穴在躯干部位，??总体来说偏阖，取穴在四肢，相对偏开。??还有更多的细分，以后可以慢慢熟悉。

药方举例

感冒清热冲剂：

荆芥、薄荷、防风、柴胡、紫苏叶、葛根、桔梗、苦杏仁、白芷、苦地丁、芦根

小柴胡冲剂：

柴胡、姜半夏、黄芩、党参、甘草、生姜、大枣。

在药物上，比如??感冒清热冲剂里的主力是荆芥、薄荷、防风、柴胡、紫苏叶、葛根，这些让整个方子的方向是开，而??小柴胡冲剂，??虽然也以开为主，??但因为有党参、甘草、大枣，??所以既有开，还有阖，是开中带阖，?小柴胡冲剂里还有黄芩、半夏，??这是中焦的药。??

感冒清热冲剂偏开上焦，?小柴胡冲剂是同时开上焦和中焦，还有阖中焦，??这样说主要是帮助大家理解不同方剂的作用层次和大方向，大家要走出一个误区，每个药物并不是按照功效以及针对的症状来配伍的，而是根据前面四诊的判断所选择的人体需要的开阖方向，也就是“药势”，可以理解为一股特定方向和作用的信息能量包。

药势的构成必须符合这个个体的气机和病机的格局，以及需要的作用层次和方向??，本质是为了帮助人体以他独有的反应方式来完成尚未完成的“邪正斗争”和“排病反应”，我们对这部分的理解和把握，会随着实践的深入和感受力的细微化，逐渐提升。

以上??都是传统中医的思路，??大家会感觉跟现在的教材??不太一样。

关于邪气的治疗，首先还是要基于患者本气的有无，绝不可以只攻邪气而不问本气的虚实。否则病也许暂时向好，人很快没了，或者伤的很厉害。

在祛邪的时候，??邪气是在哪个层次，??以及该人体习惯从什么通道排邪，哪些层次的通道已经堵塞，都是需要在前面的诊断中明确的，比如是需要通过上焦的汗出去，还是中焦的大便排出，或?肌肉层次排出（溃疡、瘤子），还是??从下焦的血分、水道排出。

这部分一定要基于患者本身的气机格局来顺应它，而不是医生想发汗、想通便，就可以去发汗、通便以祛邪的。而且必须注意方向，比如，发汗的原理是把气从里向外、向上的方向推送，但是，对于本来气机上浮、失眠、下元不足的人，就要非常谨慎，这都是张仲景在《伤寒论》里反复强调的原则。

—未完待续—

关于作者

李辛，中医师，心身医学硕士。师承国家级名老中医宋祚民先生。现任上海自道精舍、浙江天景生公益基金会顾问，法国蓝之树学会顾问。

著有：

《TraditionalChinsMdicin:BacktothsourcsforaModrnApproach》：《回到本源》年瑞士，英文版

《儿童健康讲记》：一个中医眼中的儿童健康、心理与教育年，立品图书。

《经典中医启蒙》：一个中医眼中的生命、健康与生活年5月，立品图书。

《经典中医启蒙：一个中医眼中的生命、健康与生活》

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